contact
Nieuws
Praktijk
Zwangerschap
Medewerkers
Werkwijze
Trainingsrooster medische fitness
Tarieven medische fitness
Aanmeldformulier medische fitness
Intakeformulier medische fitness
Huishoudelijk reglement medische fitness
Vitaal Totaal beweegprogramma
Aanmeldformulier Vitaal Totaal
Intakeformulier medische fitness
Personalia
Naam
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoon thuis
Telefoon mobiel
Geboortedatum
man
vrouw
Gewicht
Lengte
E-mail
Gewrichtsaandoeningen
Heeft u last van uw gewrichten en/of spieren?
ja
nee
Zo ja, welke?
Ongeluk
Heeft u ooit een ongeluk gehad?
ja
nee
Welke lichamelijk gevolgen heeft dit gehad?
Hulpmiddelen
Gebruikt u hulpmiddelen bij het bewegen?
ja
nee
Vragenlijst - deel 1
Heeft u last van hart- en vaatziekte?
ja
nee
Heeft u regelmatig pijn op de borst?
ja
nee
Heeft u last van ongewone vermoeidheid?
ja
nee
Heeft u last van kortademigheid in rust of bij lichte inspanning?
ja
nee
Bent u vaak duizelig?
ja
nee
Heeft u diabetes (suikerziekte)?
ja
nee
Is uw bloeddruk wel eens te hoog of te laag?
ja
nee
Heeft u vaak last van vochtophoping rond de enkels?
ja
nee
Heeft u last van een onregelmatige hartslag?
ja
nee
Vragenlijst - deel 2
Heeft u de afgelopen twee weken koorts gehad?
ja
nee
Rookt u of bent u er kort geleden mee gestopt?
ja
nee
Bent u ouder dan 65 jaar en niet gewend aan lichamelijke inspanning?
ja
nee
Medicijnen
Gebruikt u medicijnen?
ja
nee
Zo ja, welke?
Reden
Is er een reden die nog niet genoemd is waardoor u niet zou kunnen meedoen aan een aktiviteit?
ja
nee
Zo ja, welke?
Doel
Wat is uw doelstelling ten aanzien van medische fitness?
naar boven
